Une nouvelle façon de financer la santé dans les pays les moins développés du monde : le financement basé sur les résultats permet d'obtenir 20% de services de santé en plus, avec les mêmes fonds

Communiqué de Presse

OSLO, 11 décembre 2013 — Les pays et les principaux bailleurs de fonds modifient leur mode de financement des programmes de santé de la mère et de l’enfant, du paludisme, de la tuberculose et du VIH/sida dans les pays à faible revenu, afin d’accroître leur impact.

Cette approche, intitulée “financement de la santé basé sur les résultats”, ou FBR, consiste à payer les prestataires ou les bénéficiaires des services de santé une fois que les résultats convenus à l’avance ont été atteints et vérifiés de manière indépendante.

Le FBR est un changement qui permet de passer du paiement des intrants au paiement des services fournis. Il convient aussi bien aux bailleurs de fonds qu’aux pays en voie de développement. Il assure aux bailleurs de fonds que leurs fonds sont utilisés comme prévu et qu’ils produisent les résultats souhaités. Cela comprend la manière dont les pays déboursent leurs propres ressources.

Les premières recherches montrent que les pays qui utilisent le FBR peuvent obtenir 20% de services de santé en plus, pour la même somme d’argent, avec une meilleure qualité de soins. “Les preuves indiquent que le financement basé sur les résultats a un impact considérable – en sauvant des vies et en élargissant l’accès à des services de santé essentiels et de qualité pour les femmes et les enfants les plus pauvres dans les pays en voie de développement”, déclare Jim Yong Kim, président du Groupe de la Banque mondiale.

Le Secrétaire général des Nations unies, Ban Ki-moon, dont le partenariat multipartite, Chaque Femme Chaque Enfant, est à l’origine de réalisation de progrès importants, déclare : ” Des approches innovantes en matière de financement sont nécessaires de toute urgence, afin de répondre aux besoins de santé des femmes et des enfants autour du monde. Le financement basé sur les résultats peut améliorer la qualité et l’efficacité des services et, tout aussi important, renforcer l’équité.”

“Le FBR montre la voie à suivre pour changer la perception de l’aide, en la faisant passer d’une approche axée sur les intrants à une approche axée sur les résultats; il constitue donc une nouvelle modalité prometteuse qui est complémentaire aux approches systémiques”,  déclare  la chancelière allemande Angela Merkel. La Norvège et l’Allemagne mettent en œuvre une approche innovante du FBR au Malawi pour améliorer la santé de la mère.

Au Rwanda, le gouvernement a décidé de mettre en œuvre un programme national de FBR, en payant des incitations pour la prestation de services de santé de qualité pour la mère et l’enfant. L’évaluation rigoureuse a montré que le programme a amélioré à la fois la couverture et la qualité des services de santé. Les résultats ont également montré qu’un montant équivalent de ressources financières sans les incitations n’a pas donné les mêmes résultats.

“Le Rwanda fait preuve que le FBR peut réussir dans presque toutes les conditions, si nous soutenons le processus”, déclare l’ambassadeur Claver Gatete, Ministre des finances et de la planification économique du Rwanda.

“En utilisant des incitations, la vie des gens peut être améliorée de manière positive et efficace. Nous avons prouvé cette méthode par des évaluations dans plus d’une douzaine de pays”, déclare le Ministre norvégien des affaires étrangères, Børge Brende.

“Cette approche de l’aide vise à garantir que chaque centime que nous dépensons sur des programmes de santé vitaux donne des résultats concrets. Elle est bonne pour les bailleurs de fonds, bonne pour les contribuables et, surtout, bonne pour les millions de personnes dans le monde en voie de développement qui ont désespérément besoin d’accéder à des meilleurs services de santé”, déclare Lynne Featherstone, Ministre britannique du développement international.

Créé en 2007, le Fonds fiduciaire pour l’innovation en matière de résultats de santé géré par la Banque mondiale (HRITF), soutient 36 programmes de FBR dans 31 pays, engageant 404 millions de dollars américains de fonds de bailleurs, provenant des gouvernements de la Norvège et du Royaume-Uni, qui cofinancent jusqu’à 1,6 milliard de dollars américains de l’Association internationale pour le développement. Environ 75% du financement du HRITF soutient des programmes en Afrique subsaharienne – qui supporte plus de la moitié de la charge mondiale de la mortalité maternelle.

Les approches de FBR, financées par le HRITF et par d’autres sources de financement ont contribué à :

— En Tanzanie, les cliniques d’accouchement ont été dotées de personnel 24 heures sur 24, alors que le personnel insuffisamment payé ne travaillait que quelques heures.

— Au Burundi, les naissances en milieu institutionnel ont augmenté de 25%, les consultations prénatales de 20% et le nombre d’enfants complètement vaccinés de 10%, en l’espace d’un an.

— En Argentine, une baisse de 74% de la mortalité néonatale.

— En Inde, une augmentation de 700 000 à 12 millions de femmes utilisant les cliniques et les hôpitaux pour accoucher.

Mise à l’échelle du FBR par la Banque mondiale, avec de nouveaux partenaires

Le 11 décembre, des experts de FBR provenant du monde entier se réuniront à Oslo, afin d’examiner l’expérience acquise jusqu’à présent avec les programmes de FBR et de créer une feuille de route pour leur mise à l’échelle.

En plus des partenaires, la Norvège, le Royaume-Uni, le Groupe de la Banque mondiale, l’UNICEF, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme, et l’Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination, des représentants de l’Allemagne, du Japon, de la Suède, des États-Unis et de la Fondation Bill & Melinda Gates participeront à la réunion. Ces participants ont exprimé leur intérêt à rejoindre le programme de FBR.

Presque tous considèrent le FBR comme un moyen d’obtenir plus de résultats pour leur argent et leurs efforts. Par exemple, le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme a récemment rejoint le partenariat du FBR, élargissant les objectifs de financement au-delà de la santé de la mère et de l’enfant, pour inclure le paludisme, la tuberculose et le VIH/SIDA.

“Nous avons étudié très attentivement les résultats du FBR”, déclare Mark Dybul, M.D., directeur exécutif du Fonds mondial. “Il est clair que si cela a été prouvé efficace pour la santé de la mère et du nouveau-né, cela devrait l’être aussi pour le sida, la tuberculose et le paludisme.”

“Lorsque nous investissons dans les zones dont les besoins sont les plus importants – les communautés les plus défavorisées – nous obtenons les meilleurs résultats”, déclare Anthony Lake, directeur général de l’UNICEF, qui participera à la réunion. “Le financement basé sur les résultats peut nous permettre de faire des investissements plus efficaces et plus intelligents dans ces régions. C’est bon pour les populations les plus marginalisées et c’est bon pour les investisseurs – tous ceux qui mettent leurs ressources durement gagnées au service des autres.”

” La redevabilité et les résultats sont au cœur du travail de GAVI avec les pays.  En nous associant aux efforts du FBR, nous pouvons permettre aux enfants d’obtenir d’autres médicaments vitaux et collaborer pour atteindre tous les enfants”, déclare Seth Berkley, M.D., PDG de l’Alliance GAVI.

Rajiv Shah, M.D., M.B.A., administrateur de l’USAID, déclare: “Emblématiques d’une approche du développement plus axée sur les résultats et fondée sur des preuves, les premiers résultats du FBR dans ces pays à faible revenu sont prometteurs. En apportant des services de santé au niveau mondial de manière plus efficace que jamais, nous pouvons contribuer à mettre fin à l’extrême pauvreté et à ses conséquences les plus dévastatrices que sont la faim et la mort des enfants.”

La nécessité de mettre en place de meilleures incitations

Il y a maintenant un large éventail de pays qui mettent en œuvre des programmes de FBR, financés par la Banque mondiale, d’autres organismes de bailleurs de fonds ou des fonds publics. Pour un grand nombre de ces pays, des évaluations sont en cours et plusieurs ont complété les évaluations, par exemple :

En Inde, un programme de FBR a fourni des incitations en espèces pour encourager les femmes dans les zones rurales de l’Inde à accoucher dans les hôpitaux. Dans le cadre de ce programme, les femmes qui renoncent aux accouchements traditionnels à domicile et accouchent en milieu institutionnel reçoivent 30 dollars américains deux semaines après avoir accouché. Les femmes étaient également encouragées à rechercher des soins postnatals. Une étude publiée dans la revue The Lancet a montré que le programme a permis de quadrupler le nombre de femmes accouchant en milieu institutionnel.

L’augmentation considérable du nombre d’accouchements assistés a amélioré les résultats pour les mères et les nouveau-nés et constitue un modèle pour d’autres pays.

En Tanzanie, Son Excellence Jakaya Mrisho Kikwete, président de la République-Unie de Tanzanie, est depuis longtemps un champion de la santé des mères, des nouveau-nés et des enfants.

Le programme de rémunération basée sur la performance en Tanzanie s’est axé sur la santé de la mère et de l’enfant. Le programme a réorienté l’attention des agents de santé de la prestation de services de routine vers une concentration sur les résultats. Cela a résulté en une augmentation du nombre d’accouchements en institution et d’autres indicateurs de la SMNE. Les incitations fournies ont été utilisées pour résoudre les goulots d’étranglement au niveau de la prestation de services, notamment en motivant les agents de santé et en réduisant les pénuries de médicaments.

“Les rapports se sont considérablement améliorés en termes de qualité et de ponctualité, et ils ont donc contribué à l’amélioration de la redevabilité”, rapporte Hussein Ali Mwinyi, M.D., Ministre de la santé et du bien-être social. “Les résultats du programme étaient doubles : le renforcement des systèmes de santé et l’amélioration des extrants de santé.”

En Argentine, le programme de FBR à deux niveaux a rémunéré les provinces pour l’inscription des femmes et des enfants pauvres à l’assurance maladie et pour l’obtention de résultats de santé, tels que des nouveau-nés d’un poids normal à la naissance. Les prestataires de services ont été rémunérés sur la base de leurs services, principalement pour des services de prévention en matière de santé de la mère et de l’enfant.

Les résultats étaient ” assez remarquables “, rapporte Paul Gertler, Professur d’économie à l’Université de Californie à Berkeley, qui a mené l’évaluation du plan argentin. L’évaluation a révélé une réduction de 32% des mortinaissances, une réduction de 23% des bébés de faible poids à la naissance et une réduction de 74% de la mortalité néonatale en milieu hospitalier pour les utilisateurs des services de programmes de FBR. Ces statistiques ont toutes été confirmées par l’examen de 300 000 certificats de naissance, un échantillon beaucoup plus important que celui qui a été disponible jusqu’à présent pour d’autres évaluations de FBR.

Sur la base de ces résultats, le programme de FBR de l’Argentine a été étendu pour inclure d’autres questions de santé, notamment la santé des adolescents, les grossesses précoces et d’autres questions liées à la santé des femmes.

Le FBR en détails

Le terme FBR est un terme général qui englobe de nombreux types d’interventions différentes. La définition officielle du FBR stipule qu’il “couvre les transferts monétaires ou non monétaires à un gouvernement national ou infranational, un gestionnaire, un prestataire de services, un payeur ou un consommateur de services de santé une fois que des résultats prédéfinis ont été atteints et vérifiés. Le paiement dépend de la réalisation d’actions mesurables.”

L’Afghanistan fut le premier bénéficiaire d’une subvention du HRITF en 2007. Aujourd’hui, les trois quarts des projets sont situés en Afrique et 13% en Asie du Sud. Les projets restants se trouvent en Amérique latine et dans les Caraïbes, en Asie de l’Est et dans le Pacifique, au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, ainsi qu’en Asie orientale et centrale. Trois pays – la Sierra Leone, le Burundi et le Rwanda – bénéficient de programmes de FBR à l’échelle nationale.

Le Rwanda, le Burundi, le Nigéria, le Cameroun, le Zimbabwe et la Zambie représentent tous des exemples où les approches de FBR ont contribué à la réalisation de progrès significatifs en matière de couverture et de qualité des services de santé de la mère et de l’enfant. Ces subventions ont également contribué à rendre les systèmes de santé plus redevables, en mettant l’accent sur des résultats mesurables.

Le FBR est une réforme globale du système de santé qui, en étant bien conçue et supervisée, peut permettre de relever les défis du système de santé :

• En utilisant un système de vérification rigoureux pour rendre les systèmes de santé plus efficaces et plus transparents.
• En abordant les principaux goulots d’étranglement du système, tels que l’établissement des priorités et les achats, l’autonomie et les ressources des agents de santé de première ligne.
• En encourageant un changement culturel qui responsabilise le personnel de première ligne et qui le rend plus redevable.
• En abordant les obstacles financiers en utilisant des bons d’échange ou en supprimant les frais d’utilisation pour permettre l’accès aux services de santé de la mère et de l’enfant.
• En améliorant l’équité en matière de santé, en atteignant les personnes les plus vulnérables grâce au ciblage.

Le suivi et l’évaluation font partie intégrante des projets de FBR. Tous les programmes financés par le HRITF font l’objet d’évaluations d’impact rigoureuses pour évaluer l’impact du FBR et identifier les facteurs de conception qui contribuent à des réalisations particulières. Il est ainsi possible d’identifier ce qui est efficace et ce qui ne l’est pas. Par exemple, un défaut de conception dans le programme pilote de FBR de la République démocratique du Congo a été identifié et il sert de référence pour la conception technique d’un nouveau programme de FBR.

Partage des connaissances mondiales sur le FBR

Le HRITF partage largement les connaissances issues des programmes de FBR, à travers des outils traditionnels et numériques, y compris par exemple via Facebook, des séminaires et le site web rbfhealth.org. Le blog All Things RBF offre également un lieu où les praticiens du FBR à travers le monde peuvent partager et discuter de leurs expériences.

Sur la base de ces résultats, la phase suivante sera axée sur le soutien aux pays qui mettent à l’échelle les programmes pilotes réussis.

Les experts de la santé et les décideurs politiques commencent à chercher d’autres domaines dans lesquels le FBR pourrait être appliqué, au-delà de la santé. L’éducation est l’un de ces domaines, où un système d’incitations pourrait être utilisé pour garder les jeunes filles à l’école, les préparer à un métier utile et, en même temps, décourager les mariages d’enfants et prévenir les grossesses précoces.