Context matters (but how and why?) A hypothesis-led literature review of performance based financing in fragile and conflict-affected health systems

[Le contexte est important (mais comment et pourquoi ?) Une revue de la littérature fondée sur des hypothèses portant sur le financement basé sur la performance dans les systèmes de santé fragiles et touchés par les conflits.]

Les mécanismes de financement basé sur la performance (FBP) se sont rapidement développés dans les pays à revenu faible ou intermédiaire au cours de la dernière décennie, grâce à un financement externe considérable provenant d’initiatives de santé multilatérales, bilatérales et globales. Un grand nombre de ces pays sont des pays fragiles et touchés par des conflits (FCAS), mais bien que l’influence du contexte soit reconnue comme importante pour le fonctionnement du FBP, on a peu étudié la manière dont ce contexte affecte l’adoption et la mise en œuvre du FBP. Cet article présente des hypothèses initiales sur la manière dont les contextes des FCAS pourraient influencer l’adoption, la modification, la mise en œuvre et les effets du FBP sur le système de santé. Ces hypothèses sont ensuite examinées à travers une revue de la littérature grise, publiée et disponible (140 documents au total, couvrant 23 mécanismes de FBP). Nous constatons que le FBP a été plus courant dans les contextes de FCAS, qui étaient aussi des adopteurs précoces dans la plupart des cas. Dans les documents de programmes, on trouve très peu d’explications sur les raisons de son adoption, en particulier par rapport aux caractéristiques contextuelles. Cependant, un certain nombre de facteurs pourraient expliquer ceci, y compris le rôle plus important des acteurs externes et des bailleurs de fonds, une plus grande ouverture d’esprit envers la réforme institutionnelle, des niveaux de confiance plus faibles au sein du système public et entre le gouvernement et les bailleurs de fonds – tous ces facteurs favorisant des approches plus contractuelles. Ces éléments suggèrent qu’au lieu d’émerger malgré la fragilité, les conditions de fragilité pourraient favoriser l’émergence rapide du FBP. Nous constatons également peu d’adaptations émergentes du FBP aux contextes humanitaires et peu de preuves quant aux effets sur le système de santé, ce qui pourrait être lié au contexte – mais cela nécessite une analyse plus approfondie.  Un autre domaine qui mérite d’être étudié plus en profondeur est l’économie politique du FBP et sa diffusion à travers les contextes.