Financement basé sur la performance au Kenya : motiver les agents de santé et inciter au changement

Grâce au financement basé sur la performance (FBP), des changements sont en cours dans les formations sanitaires de Samburu, un département semi-aride de la vallée du Rift au Kenya.  Ces changements sont plus visibles dans les salles de maternité fraîchement repeintes, la présence de boîtes à suggestions et même dans les parterres de fleurs à l’entrée. Bien qu’ils ne soient pas visibles dans l’immédiat malgré leur importance, des changements positifs sont observés dans la manière dont les agents de santé de première ligne remplissent leurs tâches.

Trois ans après son introduction, il est clair que le FBP a augmenté la motivation des agents de santé.

« Nous travaillions comme des robots. »

Avant l’introduction du FBP, la motivation des agents de santé du département de Samburu était généralement faible.  Les défis liés à la prestation de soins dans des établissements éloignés, avec un personnel insuffisant et des établissements mal équipés, associés au manque de soutien et de supervision des équipes de gestion de la santé au niveau du district (EGSD), ont laissé même les travailleurs les plus dévoués se sentir démoralisés et sous-estimés.  Le taux de rotation était élevé et les travailleurs ont refusé d’être affectés dans des établissements et des dispensaires du département. « Nous travaillions comme des robots », a fait remarquer un membre de l’équipe d’un dispensaire particulièrement isolé.  « Mais avec le FBP, tout a changé. »

Une étude qualitative récente financée par la Banque mondiale révèle que le FBP a, en effet, eu un impact profond sur la motivation du personnel et que quatre facteurs, en particulier, y ont contribué.

1. La compensation financière

La compensation financière associée au FBP a eu un impact positif sur la motivation des prestataires de santé. Les formations sanitaires ayant préalablement convenu des objectifs de performance mesurables sont éligibles pour recevoir des primes de performance dont une partie est ensuite partagée par les agents de santé selon un processus transparent. La possibilité de recevoir de tels paiements en reconnaissance de leur travail acharné s’est avérée être un facteur particulièrement motivant pour les agents de santé aussi bien des centres de santé publics et privés que des dispensaires. Cependant, la compensation financière que le personnel reçoit est plus qu’un simple bonus.  À Samburu, où la rotation du personnel était autrefois assez élevée, les primes de performance sont devenues un moyen de subsistance : elles ont aidé les agents de santé à répondre à leurs besoins quotidiens.

2. L’augmentation de la charge de travail

L’introduction du FBP a augmenté la charge de travail des agents de santé.  Avec des activités récemment incitatives, telles que le suivi de la croissance, et un plus grand nombre de femmes cherchant des soins prénataux et accouchant dans les formations sanitaires, les agents de santé sont maintenant plus occupés que jamais.  Au lieu de provoquer un épuisement professionnel, l’augmentation de la charge de travail a plutôt été motivante.  Comme l’a noté une sage-femme, « Faire accoucher quatre clientes en un mois en tant que sage-femme, c’est être inactif, et personne n’aime être inactif. »  Le personnel de l’établissement de santé considère positivement l’augmentation de la charge de travail car cela lui permet de servir ses clients et offre également la possibilité de recevoir une compensation financière supplémentaire.

Les agents de santé ont également interprété l’augmentation de la charge de travail comme une confirmation qu’ils font du bon travail apprécié par la communauté.  La même sage-femme a ajouté : « Quand les mères viennent pour vos services, vous sentez qu’elles les apprécient.  Mais si elles ne viennent pas, vous pensez qu’il y a quelque chose qui ne va pas. »  Savoir que les mères et les enfants de Samburu apprécient leur travail a été un facteur de motivation pour les agents de santé à travers tout le département.

3. Des changements concrets au sein des formations sanitaires

Le FBP a apporté des changements visibles aux formations sanitaires ainsi qu’à la qualité des services fournis.  Ces changements, tels que l’amélioration des fosses à déchets, des rideaux d’intimité et des clôtures, ont motivé les agents de santé.  En effet, ils sont fiers des investissements qu’ils ont réalisés à l’aide des fonds provenant du FBP car ces investissements ont amélioré la qualité des services qu’ils fournissent à la communauté.  Une infirmière d’un centre de santé a décrit la fierté qu’elle ressentait de pouvoir offrir du thé aux nouvelles mères.  Des changements simples, comme ceux-ci, se sont avérés être un facteur de motivation important.

4. Le renforcement de la collaboration et la cohésion

L’introduction du FBP a renforcé la relation entre les agents de santé et les membres des EGSD, et cela a vraiment motivé les agents de santé.  Grâce à leurs visites plus fréquentes, les agents de santé estiment que les EGSD ont assumé un rôle plus collaboratif et apprécient activement leur travail.  Un membre du personnel d’un centre de santé l’a expliqué ainsi : « Maintenant, nous sentons que les EGSD viennent pour nous soutenir, mais pas pour nous harceler. »

Rapprocher les agents de santé et les clients

La communauté a remarqué l’impact du FBP sur la motivation des agents de santé dans la manière dont ceux-ci traitent les clients.  Une nouvelle mère dans une formation sanitaire a déclaré : « Je suis contente de la manière dont les infirmières nous traitent quand nous venons. »  Une autre a partagé cette opinion en affirmant : « Les infirmières nous parlent très gentiment ces jours-ci.  Elles essaient également de s’assurer que tout le monde obtient ce qu’il est venu chercher. »  Ces interactions encourageantes, couplées à une sensibilisation communautaire accrue, ont réduit la perception de la distance entre les agents de santé et leurs patients.  Comme l’a noté un autre agent d’une formation sanitaire, « le FBP a vraiment rapproché les agents de santé et les clients ».

Défis

Des défis ont été observés malgré l’impact positif du FBP  sur la motivation des agents de santé.  Samburu abrite des pasteurs semi-nomades, qui élèvent leur bétail en fonction des saisons.  En conséquence, leurs visites dans les formations sanitaires sont irrégulières. Ces fluctuations saisonnières peuvent décourager les agents de santé et potentiellement avoir un impact négatif sur leur motivation.  Traiter moins de patients affecte les opportunités des travailleurs de gagner des primes, un facteur de motivation majeur.  Un moyen de relever ce défi serait d’ajuster les objectifs de performance afin de tenir compte de ces fluctuations.

De nombreuses formations sanitaires et dispensaires ont connu des retards dans la réception des fonds du FBP, ce qui peut être décourageant pour les travailleurs. « Le retard dans l’envoi de l’argent peut démoraliser les gens. Ils ont travaillé dur et s’attendent à obtenir quelque chose. »  Veiller à ce que les fonds du FBP soient décaissés à temps aidera à maintenir la motivation des prestataires de santé.

Perspectives

Avec le soutien de l’Association internationale pour le développement (IDA), du fonds de la Banque mondiale pour les plus pauvres et du Fonds fiduciaire pour l’innovation en matière de résultats de santé (HRITF), le gouvernement du Kenya s’apprête à intensifier le FBP dans 20 autres départements au cours des deux prochaines années. Exploiter la forte motivation et tirer parti de l’enthousiasme des agents de santé pour le FBP contribueront à faire de la mise à l’échelle un succès et à reproduire les changements observés sur les femmes et les enfants de Samburu à travers le pays.