Strengthening district health service management and delivery through internal contracting: Lessons from pilot projects in Cambodia

(Renforcer la gestion et la prestation des services de santé au niveau des districts au moyen de contrats internes : leçons tirées de projets pilotes au Cambodge)

Après avoir mené des projets pilotes sur différents modèles de contrats pendant une décennie, le ministère cambodgien de la Santé a commencé à tester, à la mi-2009, une forme de ” contrat interne ” pour la prestation de services de santé dans certains districts sanitaires de santé (y compris les hôpitaux et les centres de santé) engagés par le département provincial de la santé en tant qu’agences opérationnelles spéciales (Special Operating Agencies, SOA) et bénéficiant d’une plus grande autonomie de gestion. Cette étude évalue l’approche interne de passation de contrats comme un moyen d’améliorer la gestion des services de santé de district et de renforcer la prestation de services. Bien que l’étude puisse contribuer au domaine émergeant reconnu comme le financement basé sur la performance, les leçons tirées concernent plus largement l’impact de la réforme de la gestion et de l’autonomie accrue, par rapport à la gestion hiérarchique et à la budgétisation traditionnelles du secteur public.

Réalisée au cours de l’année 2011, l’étude s’est appuyée sur : (i) une revue de la littérature et des documents opérationnels ; (ii) des données primaires issues d’entretiens semi-structurés avec des informateurs clés auprès de 20 agents de santé dans deux provinces impliquées dans quatre districts pilotes de SOA ; et (iii) des données de routine issues du rapport de suivi de la performance des SOA en 2011. Cinq conditions préalables ont été identifiées pour une gestion efficace des contrats et une meilleure prestation de services : une compréhension claire des rôles et des responsabilités par les parties contractantes ; la mise en œuvre de règles et de procédures claires ; une gestion efficace de la performance ; un suivi efficace du contrat ; et une mise à disposition adéquate et opportune des ressources. Le niveau et la distribution des incitations, ainsi que les goulots d’étranglement de la gestion à différents niveaux continuent d’entraver la mise en œuvre. Nous concluons que, dans le cadre d’accords contractuels de ce type, la séparation claire des fonctions contractuelles (l’achat, le commissionnement, le suivi et la réglementation), l’autonomie de gestion lorsque les responsabilités sont réellement transférées et acceptées, et la fourniture de ressources adéquates pour répondre aux exigences du contrat constituent des conditions nécessaires à la réussite.