If You Build It, They Will Come? Lessons on Barriers to Service Use at PBF Facilities in Nigeria

Si les services sont améliorés, seront-ils utilisés? Leçons sur les obstacles à l’utilisation des services dans les établissements FBR au Nigeria

Le financement basé sur les résultats (FBR) a été utilisé à bon escient afin d’améliorer l’efficacité et la qualité des établissements de santé dans les pays en développement. Cependant, ces améliorations n’atteignent pas toujours les ménages les plus vulnérables et marginalisés, qui continuent de se heurter à divers obstacles pour accéder aux services proposés dans les établissements de santé FBR. Cela a été le cas au Nigeria, où un programme de FBR a été mis en œuvre en 2012. Curieuse de mieux comprendre ces obstacles, l’équipe de travail du Nigéria pour le FBR a commandé une étude qualitative. Les résultats de cette étude ont finalement révélé quatre obstacles qui empêchent certains ménages nigérians d’utiliser les services des établissements de santé améliorés. Ces informations sont désormais utilisées pour éclairer la conception d’interventions du côté de la demande qui aident à surmonter ces obstacles et à améliorer l’accès aux soins de santé.

 Projet d’investissement dans la santé de l’État nigérian

Afin d’améliorer les indicateurs de santé de la mère et de l’enfant à la traîne du pays, le gouvernement du Nigeria a lancé en 2012 le projet d’investissement dans la santé de l’État du Nigeria (NSHIP). Le NSHIP est un programme quinquennal de 171 millions de dollars financé par la Banque mondiale. L’Association internationale pour le développement (IDA) de la Banque a contribué à hauteur de 150 millions de dollars et son Fonds fiduciaire pour l’innovation en matière de résultats et de santé, le véhicule de la Banque pour le financement basé sur les résultats (FBR) pour la santé, a fourni 20 millions de dollars.

Le NSHIP est mis à l’essai dans les États d’Adamawa, d’Ondo et de Nasarawa et couvre une population d’environ neuf millions d’habitants. Le programme vise à accroître la prestation et l’utilisation des services de santé de la mère et de l’enfant et à améliorer la qualité des soins dispensés dans les établissements de santé. Pour atteindre ces objectifs, le NSHIP utilise deux approches de FBR : des indicateurs liés aux décaissements au niveau de l’État et des zones de gouvernement local (LGA) et un financement basé sur la performance (FBP) au niveau des établissements de santé et des LGA. Ces deux approches visent à renforcer la prestation de services et la performance institutionnelle du système de santé. Dans le but de renforcer la capacité du FBP et d’adapter le programme au contexte local, un pré-pilote du programme FBP a été mis en œuvre dans une LGA de chacun des trois États pilotes.

Les résultats du pré-pilote montrent que le FBP a permis de relever la plupart des défis du côté de l’offre concernant la prestation de services et d’augmenter l’utilisation des services de 5 à 10 fois. Cependant, l’utilisation des services est toujours restée faible en termes absolus et a varié de manière significative entre les états. Afin de comprendre pourquoi l’utilisation des services au sein des établissements de santé participant au FBP était faible et variait, les chercheurs ont mené une étude qualitative dans 22 établissements de santé dans les deux LGA incluses dans le pré-pilote : Wamba à Nasarawa et Ondo East à Ondo. Les chercheurs ont utilisé des discussions de groupe semi-structurées et des entretiens avec des informateurs clés afin d’étudier les différents obstacles rencontrés par les communautés dans l’utilisation des services de santé. Ils ont également exploré les changements qui pourraient être apportés au programme de FBP afin qu’il réponde mieux aux besoins des communautés et améliore ainsi l’utilisation des services.

Obstacles à l’utilisation des services dans deux LGA nigérianes 

Les chercheurs ont découvert que quatre obstacles à l’utilisation des établissements et des services du FBP étaient communs à Wamba et Ondo East, bien que la gravité de l’obstacle varie d’une communauté à l’autre. Ces obstacles comprennent les difficultés de transport, le paiement des services de santé et des médicaments, les divisions politiques et ethniques et les normes culturelles.

Les défis liés au transport. Le coût du transport a été fréquemment cité comme un obstacle à l’utilisation des services de santé au sein des établissements FBP. Un aller simple en motocyclette commerciale de la circonscription d’Owena Tepo (Ondo East) jusqu’à l’établissement coûte 400 Naira. A Kwabe (Wamba), il est de 200 Naira. Ces frais de transport dépassent souvent le coût du traitement lui-même et peuvent être prohibitifs pour les ménages si le voyage est effectué plusieurs fois au cours de la grossesse d’une femme.

Même si les ménages ont les moyens de payer le transport vers l’établissement FBP, il peut être difficile de le trouver lorsqu’on en a besoin. Les chercheurs ont noté que le manque de transport disponible est un obstacle à l’utilisation des services commun aux femmes qui accouchent ou qui ont besoin d’être référées pour des cas compliqués la nuit. En ce qui concerne les communautés particulièrement isolées, la disponibilité des transports constitue un obstacle à l’utilisation régulière des services. De nombreux taxis et motos commerciales ne prennent pas en charge les résidents des villages les plus éloignés de la circonscription d’Epe (Ondo East) ; les résidents doivent marcher une heure jusqu’à l’établissement de santé FBP, acheter des médicaments auprès de vendeurs ambulants ou renoncer à tout traitement.

Les chercheurs ont observé que la mauvaise infrastructure de transport à Ondo East et Wamba présente un autre obstacle à l’utilisation des services dans les établissements FBP, en particulier pour les résidents des zones éloignées ou montagneuses, comme Owena Tepo ou Yashi Madaki (Wamba). Les routes des deux LGA ne sont généralement pas goudronnées et en très mauvais état. En saison des pluies, elles sont souvent impraticables. Pour les femmes en travail, ce mauvais état des routes rend le trajet en taxi ou à moto jusqu’à un établissement de santé FBP presque insupportable — si tant est qu’il soit possible.

Paiement des services de santé et des médicaments.  De nombreux ménages ont de grandes difficultés à trouver les ressources initiales nécessaires pour payer le traitement. Le fait de payer la totalité du coût du traitement— même s’il est minime— au moment du service représente une lourde charge financière pour les ménages. Les chercheurs ont noté que les ménages, en particulier ceux de la circonscription d’Epe, ont plutôt recours aux services des accoucheuses traditionnelles, des sage-femmes de l’église et des guérisseurs traditionnels. Ces prestataires ont tendance à être plus chers que les établissements FBP, mais sont souvent préférables car ils acceptent le crédit et les paiements en nature.

Le coût des médicaments, l’imprévisibilité de leur coût et l’absence d’une structure tarifaire transparente sont également des obstacles notables à l’utilisation des services dans les établissements FBP. Le fait de payer à la fois les services d’un professionnel de la santé et les médicaments peut représenter un lourd fardeau financier pour les ménages. Par conséquent, les ménages contournent souvent les établissements FBP au profit de l’option plus directe et moins coûteuse d’un pharmacien ou d’un vendeur ambulant de médicaments. Les chercheurs ont également constaté que l’utilisation des services diminue dans les établissements FBP lorsque les programmes de gratuité des médicaments prennent fin. Par exemple, l’utilisation des services à l’établissement FBP d’Otobo (Ondo East) a diminué de manière significative lorsqu’il a cessé d’offrir des médicaments gratuits. De plus, l’imprévisibilité des prix des médicaments dans les établissements FBP et l’absence d’une structure tarifaire transparente ne permettent pas aux ménages de budgétiser leurs visites, ce qui les dissuade davantage d’utiliser les services.

Liens ethniques et divisions politiques. Les liens ethniques ont été identifiés comme un obstacle à l’utilisation des services dans certains établissements FBP. Les chercheurs ont constaté que les ménages appartenant à des groupes ethniques non majoritaires, comme les Ibo à Otepo, contournent souvent les cliniques FBP en faveur d’autres prestataires. En effet, il est prouvé que les comités de santé villageois à majorité yoruba ont exclu les personnes d’autres groupes ethniques ou non autochtones, ce qui décourage souvent l’utilisation des services par ces groupes.

Les chercheurs ont également observé que les divisions politiques interfèrent avec l’utilisation des services. Dans certaines circonscriptions, les comités de quartier sont divisés selon le bord politique. Un parti politique dans une communauté d’Ondo East, par exemple, a fortement politisé le comité de quartier, ce qui a eu un impact sur la prestation et l’utilisation des services de l’établissement FBP.

Normes et traditions culturelles. Les normes culturelles, en particulier les croyances religieuses et spirituelles, peuvent avoir un effet puissant sur l’utilisation ou non des établissements FBP par les ménages. Certaines femmes enceintes à Epe, par exemple, font appel aux services des sage-femmes de l’église. Ces sage-femmes considèrent leur travail comme une vocation divine et prétendent avoir le pouvoir de favoriser le bien-être spirituel des mères et des enfants dont elles ont la charge. D’autres femmes choisissent d’accoucher avec l’aide des accoucheuses traditionnelles, qui prétendent avoir le pouvoir de protéger contre les mauvais esprits. Les accoucheuses traditionnelles d’ Owena Tepo sont également connues pour « maudir » les établissements et les prestataires FBP, ce qui décourage les ménages de recourir à leurs services.

Interventions recommandées pour stimuler l’utilisation des services

Sur la base de leurs conclusions, les chercheurs ont identifié un ensemble d’interventions communes mais flexibles qui permettraient de faire face aux obstacles à l’utilisation des services dans les LGA. Ils ont également souligné l’importance de tenir compte des nuances dans chaque circonscription lors de l’élaboration des interventions.

Afin de surmonter les obstacles liés au transport, les chercheurs ont formulé deux recommandations : l’introduction d’un système de bons d’échange pour le transport et la construction d’abris pour les mères dans les établissements FBP particulièrement éloignés. Un système de bons d’échange pour le transport — qui fait déjà l’objet de discussions à Ondo East— permettrait aux femmes en travail d’avoir toujours accès au transport pour accoucher dans les établissements FBP. Le système de bons d’échange fonctionnerait comme suit : une femme enceinte recevrait un bon d’échange pour le transport vers un établissement FBP. Au moment de l’accouchement, elle appelle un chauffeur pour qu’il la conduise à l’établissement et paie avec le bon d’échange. Le chauffeur encaisse ensuite son bon d’échange à l’établissement ou par le biais du système de paiement mobile. Les chauffeurs seraient incités à participer au système ; ils gagneraient des tarifs plus élevés afin de compenser la perte de clientèle et bénéficieraient d’une reconnaissance publique pour leurs efforts. Il est intéressant de noter que les membres de la communauté ont préféré le bon d’échange au transfert d’argent, car il n’implique pas de paiement initial en espèces.

La construction d’abris maternels— ou l’ouverture de lits d’hospitalisation pour les femmes enceintes— dans les établissements FBP éloignés rendrait les accouchements en milieu institutionnel plus accessibles pour les femmes vivant dans des villages particulièrement isolés. Les abris maternels élimineraient efficacement les obstacles à l’utilisation des services que sont l’absence de transport et la mauvaise infrastructure de transport. Cette intervention a été utilisée avec succès afin d’améliorer les résultats en matière de santé de la mère et de l’enfant dans les pays en développement.

Les chercheurs ont recommandé trois interventions afin de surmonter les obstacles à l’utilisation des services liés au paiement des services de santé et des médicaments. La première consiste à développer un système de paiement flexible au sein des établissements FBP, en particulier un système qui permettrait aux ménages d’effectuer des paiements échelonnés. Un tel système inciterait les ménages à utiliser des services de qualité, tout en réduisant leur charge financière. La deuxième est de travailler avec le personnel des établissements FBP afin d’améliorer les connaissances des ménages sur les coûts des médicaments et leur capacité à budgétiser les dépenses de santé, et la troisième est de rendre les coûts plus clairs sur les tableaux d’affichage des établissements. Le fait de travailler avec le personnel des établissements et de préciser les coûts contribuera à éliminer les obstacles à l’accès à l’information et aux connaissances associés au paiement des médicaments.

Surmonter les obstacles à l’utilisation des services liés aux liens ethniques, aux divisions politiques, aux normes culturelles et aux traditions nécessite des interventions nuancées. Ces interventions doivent respecter les traditions et les normes spécifiques des circonscriptions mais aussi démanteler efficacement les obstacles qu’elles créent. Par exemple, afin d’encourager les ménages à utiliser les établissements FBP plutôt que les accoucheuses traditionnelles et les sage-femmes religieuses, les chercheurs ont recommandé que ces prestataires alternatifs soient intégrés au système de soins de santé primaires. La politique actuelle du gouvernement du Nigeria ne permet pas de s’engager avec ces prestataires alternatifs. Cependant, l’ouverture de discussions sur leur intégration dans le système de soins de santé formel serait une première étape importante pour encourager les ménages à utiliser les établissements FBP. Les possibilités d’intégration de ces prestataires alternatifs dans le système comprennent la formation de ces derniers afin qu’ils puissent reconnaître les complications liées à la santé de la mère et de l’enfant, leur incitation à référer les patients aux établissements FBP et la possibilité de leur permettre de participer aux accouchements au sein des établissements FBP.

Les chercheurs n’ont pas formulé de recommandations officielles visant à éliminer les obstacles à l’utilisation des services causés par les liens ethniques et les divisions politiques. Cependant, ils ont présenté certaines preuves que les établissements FBP prennent déjà des mesures pour surmonter ces obstacles. L’agente responsable de l’établissement FBP à Owena Tepo, par exemple, a contacté un groupe d’Ibos non autochtones qui n’utilisaient pas l’établissement FBP. Elle a assisté à une réunion communautaire et est restée pour un repas, ce qui représente un signe de respect et d’acceptation. Ses actions ont eu pour résultat une augmentation significative de l’utilisation de l’établissement FBP par les Ibos et démontrent des approches possibles permettant de combler l’écart en termes d’accès aux services entre les groupes ethniques.

Leçons tirées de l’expérience du Nigeria

L’expérience des FBR au Nigeria montre que l’amélioration de l’efficacité et de la qualité des établissements de santé n’entraîne pas toujours une augmentation de l’utilisation des services par les personnes les plus vulnérables et marginalisées et que des interventions complémentaires du côté de la demande sont souvent nécessaires. Il est essentiel d’identifier et de comprendre la complexité des obstacles à l’utilisation des services afin de concevoir des interventions qui garantissent que les établissements de santé— et les systèmes, plus généralement— répondent de manière appropriée aux besoins de la communauté. C’est pourquoi le HRITF a engagé un montant initial de 1,7 million de dollars afin de piloter certaines des interventions recommandées du côté de la demande dans les établissements FBR inclus dans l’étude. Si ces interventions sont couronnées de succès, elles seront étendues à Wamba, Ondo et Nasarawa grâce au financement du HRITF.